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关于“医疗公证”的理性思考

李生峰


摘 要：为规避风险，分清责任是非，医患双方签订医疗公证，以期取得法律上的证据效力。医疗公证有利于医患双方加强沟通，充分保障患者的知情同意权，使医务人员轻装上阵，大胆推进技术创新，提高医疗服务质量。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医疗机构从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。但是，医患双方是信息不对等的两个群体，对医疗公证的内容，患者方没有抗争的任何优势，而且医疗公证后的医疗行为又缺少医疗服务质量的有效监督，必须加强相关立法工作，建立医疗过失责任保险制度，合理解决医疗风险问题。
关键词：医疗公证，医疗纠纷，举证责任倒置，利与弊，服务质量

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。 此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。医疗公证（medical notarization）便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。医疗公证是个全新的课题，需要我们对此进行深入的研究。
“公证是国家公证机关按照公民、机关、团体、企事业单位的申请，对法律行为或者有法律意义的文书、事实，证明它的真实性与合法性的非诉讼活动。公证制度是国家司法制度的组成部分，是国家预防纠纷、维护法制、巩固法律秩序的一种司法行政手段。” 我国《公证暂行条例》规定：“公证是国家公证机关根据当事人的申请，依法证明法律行为、有法律意义的文书和事实的真实性、合法性，以保护公共财产、保护公民身份上、财产上的权利和合法利益。”所谓医疗公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。
一、医疗公证产生的社会背景
过去，一般的手术医疗程序由院方决定，要不要手术或施行什么程度的手术都是医师说了算，病人在手术前对手术风险一无所知。随着医疗事业的发展和公民素质的提高，患者对手术的成功预期和对医院的健康保证预期日益提高，于是因术后的不良后果引发的医患纠纷多了起来，患者往往将责任全部推向医方，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不良后果。《手术同意书》解决了这个问题，它一般将手术可能出现的一切风险和不良后果列出，有的较详细的还将各种风险的几率列出，然后让患方逐条看明，最后在患方完全同意并签字的情况下手术才可以进行。《医疗机构管理条例》第三十三条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” 手术同意书的主要作用是得到实施手术的许可。但实践中，往往医师交待病情不够，敷衍了事，把这个非常重要的环节当作例行程序。结果，发生了医疗纠纷后，医患双方各执一词，是非难以判定。随着“举证责任倒置”的实施，医疗机构的风险意识提高了，于是，就产生了医疗公证，以期取得法律上的证据效力。
二、医疗公证对医患双方来说都是一种可以接受的认知医疗风险、分担风险责任的方式
我们首先来看以下案例：
周梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大，医生对此存有顾虑。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，这位在60年代就为武钢建设作出贡献、曾获得武钢公司劳模和标兵称号的老人完全失去了生活兴趣，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制定了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。
可见，医学是一门极其复杂的科学，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，医疗公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
第一，有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。 我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按医疗公证的约定，理智地对待不幸的后果。
第二，有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元，因此，医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术，纵然患者有强烈的求治愿望，医生也有恻隐之心，但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑，医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。医疗公证使医患双方共同承担责任和风险，消除了医务人员的后顾之忧，化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障，同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
第三，有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外，医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度，为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯；对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以，单方面提供的证据材料，其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜，对很多疾病的认识还非常有限，很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。医疗公证是具有法律效力的“合同”，具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决，有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
第四，医疗公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神，也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订医疗公证，让医生敢于做手术，放心做手术，对医院大胆推进技术创新，提高医疗服务质量，攻破医学难题将有积极的促进作用。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。
三、医疗公证存在的问题
公证作为一种司法制度，随着社会的发展，它已被越来越多的人所了解与采用。医疗公证是医疗实践中出现的新事物，有很多弊端需要我们探讨。
第一，从主观上看，医疗公证有“乘人之危”之嫌。
表面上，医疗公证是建立在双方平等、自愿的基础上，是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上，在医患关系矛盾体中，医患双方是信息不对等的两个群体，患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限，是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗（手术），怎样治疗（手术），患者方没有抗争的任何优势。对患者来说，要么接受，要么拒绝。如果拒绝医方的要求，患者就会冒更大的风险，甚至死亡。在签订医疗公证的过程中，患者方基本上丧失了讨价还价的资格，不可能平等地表达自己的真实意愿，所以，进行这种风险公证，医方有“乘人之危”的嫌疑。
第二，从内容上看，医疗公证使患方承担更多的风险，当事人双方权利和义务很不对等，显失公平。
医方与患方签订医疗公证，把受法律保护的公民生命，交由医务人员去处理，当手术失败，导致病人残废、死亡等严重后果时，医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式，达到规避法律制裁的目的。医疗公证把应由医方承担的风险，转嫁到患方的身上，这是玩忽职守，违反社会公德，有推卸责任，明哲保身之嫌，这对患方是显失公平的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化，公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲，医疗公证的免责事由，是当事人根据意思自治的原则约定的，法律一般承认其效力，但是，为了追求公平，我国《合同法》第53条规定，以下免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。
第三，实践中，医疗公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订医疗公证后，医方的思想包袱解除了，而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型，无法达到面面俱到，更多的自由裁量权总是操纵在医方手中，医方是否提供了适当的医疗服务，完全靠道德和良心来约束，因为目前我国尚无医疗质量监督机构，谁来“公证”医方的医德和医术呢？所以，怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。“教育广大卫生人员弘扬白求恩精神，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行业风尚，自觉抵制拜金主义、个人主义及一切有损于群众利益的行为”（《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》）仍是一个“软”指标。
四、医疗公证所引出的法律思考
任何事物的出现都有其必然性。医疗公证产生以来，利弊参半，褒贬不一，越来越受到人们的关注，说明我国医疗卫生事业的改革已经得到深化，而医事立法相对滞后。
第一，公民对自己享有的民事权利有处分权，医疗公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的，关键是尽快制定和完善相关医疗法规的立法，保证医疗公证内容的公平合理，加强医疗服务质量监控体制建设。
第二，随着生活水平的提高，人们不在满足于求医问药，而是追求自身的保健、长寿，医疗服务质量成为大家关注的社会热点。医疗公证既是医患双方相互信任度低的无奈之举，也是公民法律意识不断增强的体现。公证书不是判决书，“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，如果医务人员由于渎职而导致医疗事故，患方也可以根据公证书进行索赔。
第三，医疗公证不能从根本上避免医患纠纷，如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家（如美国）的办法，建立“医疗过失责任保险制度 ”，把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围，从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样，既能保护医方利益，使执业医师敢于冒风险，积极探索医疗技术的创新；又能保护患方利益，最大限度地使患者得到赔偿，并避免医务人员为了自我保护而选择对医方最安全的保守治疗方案或不予治疗等对患方不利的行为。




追溯社会政治的基础

李宇先


卢梭在其《论人类不平等的起源和基础》一书中对人类不平等的起源和基础作出了回答。而对于人类社会为什么会有社会政治权力，为什么会被分为统治者和被统治者，君权是不是神授的，社会政治的合法性基础是什么，什么样的社会体制才是合理的，如何才能建立一套完善协调的社会制度以保障和实现人的权利等一系列问题，卢梭在其《社会契约论》一书给出了一个全新的阐释，追溯着社会政治的基础。
《社会契约论》写作于1762年，其中心思想就是：人是生而自由与平等的，而国家只能是自由的人民自由协商的产物，当人民的自由被强权所剥夺，则被剥夺了自由的人民自然就有革命的权利，用暴力夺回自己的自由；国家的主权在全体人民而不在君主，最好的政体是民主共和国。卢梭在该书的第一章中开篇即称“人是生而自由的，但却无往不在枷锁之中。”在卢梭看来，一切社会之中最古老的而又唯一自然的社会，就是家庭。自由是天赋的人权，人类社会所共有的自由是人性的产物。人性的首要法则是要维护自身的生存，并且每个人都生而自由、平等。人们只是为了自己的利益才会转让自己的自由，自由是一切社会制度得以维护的基石，人类进入政治社会以后，同时也就失去了这种自由，这是因为人类曾经达到这样一种境地，当时自然状态中不利于人类生存的种种障碍，在阻力上已经超过了每个个人在那种状态中为了自身生存所能运用的力量，如果人们不改变这种状态，人类这可能消亡。为了人类社会安全的缘故，人们将一部分权利让渡给另一些人。
卢梭认为，社会契约的目标是追求人民的自由和平等，他指出“如果我们探讨，应该成为一切立法体系的最终目的的全体最大的幸福究竟是什么，我们便会发现它可以归结为两大主要目标：即自由与平等。自由，是因为一切个人的依附都要削弱国家共同体中同样的一部分力量；平等，是因为没有它，自由便不能存在。”这一观点成为卢梭构建政治社会价值的出发点。
那么卢梭所说的自由是什么呢？其意义有何在？卢梭认为，人生而具有的自由是一种天然的自由，是人类的一项自然权利。但是如果这种天然的自由不加以适当的限制，同样可能对人类社会予毁灭性的打击。因此，人类就结合在一起，进入到政治社会。人类进入政治社会后，人类天然的自由就受到损害，丧失了天然的权利。在卢梭看来，人类要重新获得自由，就必须寻找出一种结合方式，使它能以全部共同力的量来保障每个结合者的人身和财富，并且由于这一结合而使每一个与全体相联合的个人只不过是在服从自己本人，并且仍然象以往一样自由，这就是社会契约。这样虽然会丧失一些天然的权利，但是，人类由于社会契约丧失的仅仅是他天然的权利，而他所获得的，则是社会的自由以及对于他所享有的一切东西的所有权。这种自由是一种契约的自由，是由社会公意所确定、约束和限制的自由。除了天然自由和社会自由外，卢梭认为还应该在社会状态的收益栏内再加上道德的自由，唯有道德的自由才能使人类真正成为自己的主人，只有服从了人类自己为自己所规定的法律，才会有真正的自由。任何人如果拒不服从公意，全体就要强迫他服从公意，而这恰恰是人们要强迫他自由。自由是不可侵犯和不可转让，卢梭坚决地认为“放弃自己的自由，就是放弃自由做人的资格，就是放弃人类的权利，甚至是放弃自己的义务。”
卢梭在《论不平等的起源和基础》一书中，考察和论证了人类社会不平等的起源、发展和基础。当君主专制制度达到顶峰时，人们可能通过变革来推翻专制统治，重新订立契约，从而达到新的平等。卢梭在《社会契约论》一书中再一次对平等进行了深入阐述，他认为平等绝不是指权力与财富的程度应当绝对相等，不是要实行绝对的平均主义，平等是法律的平等，是法律保障下的平等，“法律面前人人平等”。人们是通过社会契约，通过法律，使人类社会真正确立和实现平等，“基本公约并没有摧毁自然的平等，反而是以道德的与法律的平等来代替自然造成的人与人之间的身体上的不平等；从而，人们尽可以在力量上和才智上不平等，但是由于约定并且根据权利，他们却是人人平等的。”这种平等是建立在法律基础上的，是可以得到保障的。
公意（general will）和主权在民是《社会契约论》最基础的概念，卢梭试图借助这两个概念，用于解决政治权力的合法性、国家的社会根据问题。在卢梭看来社会契约是要根据公意来确定，公意就是社会契约的核心和基础，是公民社会、国家的灵魂，是社会自由的命脉。社会契约要求人们把自己和自己的全部权利转让给社会；要求这种转让必须是毫无保留的；要求这种转让必须是转让给社会而不是任何个人。因此，公意从本质上来看就是社会契约，体现了政治和国家的意志，每个人通过社会契约成为全体不可侵犯的一部分，每个人既是公意的一部分，又必须服从于公意。卢梭指出，“如果我们撇开社会公约中一切非本质的东西，我们就会发现社会公约可以简化为如下词句：我们每个人都以其自身及其全部的力量共同置于公意的最高指导之下，并且我们在共同体中接纳每一个成员作为全体不可分割的一部分。”由于公意是社会公理的标准，因而它最根本的精神是正义。因此，社会契约构成了主权者。政权权力的源泉是人民，而不是所谓神授君权的封建专制的君主。社会政治权力的基础是人民的公意，只有人民才有权制定法律。公意产生主权，主权不外是公意的运用。卢梭始终认为，主权是不可转让的，因为主权是国家的灵魂，是集体的生命，由此批判了格劳秀斯、霍布斯提出的主权可以转让给君主的论调；主权是不可分割的，因为公意是一个整体，由此否定了洛克、孟德斯鸠的分权主张；主权是绝对的、神圣的、不可侵犯的至高无上的权力，任何个人、政党、团体都不能凌驾其上，一旦出现僭越、凌驾、篡夺主权的行为，人民就可以有权推翻它，夺回自己的主权；同时主权是不可代表，主张直接民主制。由此构成了卢梭的主权在民或者人民主权的思想。
卢梭的法治思想在《社会契约论》一书中得到了彻底地阐述，既然通过社会契约，根据公意建立起来的社会是一个主权在民的社会，那么这个社会性就必然应当是一个法治的社会，法治社会构成社会的根本性的基础，必须依法治国。因此，卢梭也成为近代法治理论的创立者。卢梭认为，法律是政治的唯一动力，政治体只能由于法律而行动并为人感到，没有法律，已经形成的国家也不过是一个没有灵魂的躯壳而已。由社会契约而得出的第一条法律，也是唯一真正根本的法律，就是每一个人在一切事物上都应该以全体最大的幸福为依归，也就是说公意是一切法律的源泉。如果法律不是以公意为基础，那么法律就会丧失自己的力量而无合法性基础，“一旦法律丧失了力量，一切就告绝望了；只要法律不再有力量，一切合法的东西也都不会再有力量。”此外，卢梭还认为，法律既然结合了意志的普遍性与对象的普遍性，所以任何个人就绝不能擅自发号施令，并使之成为法律，个人的号令仅仅只能是行政行为，而不是主权者的立法行为。卢梭十分崇尚依法治国的原则，在他看来，国家构成的基本要素不是官员而是法律。这就表明，卢梭认为法律是国家的根基，一切要依照法律来规范国家的运作，任何人不能超越法律之上，政府是主权者与臣民之间所建立的一个中间体，它负责执行法律并维持社会以及政治的自由，它的一切行为都只能是法律，即使是统治者也必须依法治国而不能侵犯法律或者违背法律，因为法律是自由的基础，没有法律也就没有自由，法律是保护自由的，服从法律就是服从自己的意志，违背法律也就是违背自己的意志
《社会契约论》是卢梭时代的产物，它所关注的是18世纪社会焦点，是近代法国的社会现实。虽然卢梭的社会契约论的思想没有能超出其时代的局限性，其思想中所谓永恒正义和理性王国，不过是他那个时代小资产阶级的利益和要求的在理论上的反映，不过是其所代表的小资产阶级所有制的理想化与理论化而已。美国著名的法理学家E·博登海默就认为，卢梭的理论极易导向一种专制民主制，即在这种民主中，多数人的意志不受任何限制，而这包含着一种导向专制主义的危险。但是，卢梭的《社会契约论》仍然是世界思想史上最为重要的古典文献之一，是“一部宣布人民主权原则的、最深刻最成熟的著作”，它反映了上升时期资产阶级的民主理想，那就是要建立资产阶级民主共和国。它是资产阶级革命的福音书，对法国大革命的政治理论产生了强烈影响，其自由平等的主张和“公意”的概念以及法治的思想对法国仍至世界资本主义宪政理论都产生巨大的影响。